Lonely – transgender blog

Dominika byla proměněna…

Shrnutí pediatrickopsychologické péče s transgender mládeží

Březen13

V posledních desetiletích byla zaznamenána velká změna v přístupu k transsexuální mládeži ze strany psychologů, kdy se jako preferovaná praxe přijímá způsob na základě pouhého genderového sebeurčení (Edwards-Leeper, Leibowitz, & Sangganjanavanich, 2016; Hidalgo a kol., 2013) přičemž je u adolescentů brán zřetel ještě na to, že pozitivní rodičovská podpora má vemi dobrý vliv na duševní zdraví ( Simons, Schrager, Clark, Belzer, & Olson, 2013 ) a dokonce ještě navíc s poznáním, že pokud se s přeměnou začne co nejdříve, bude se vše vyvíjet pozitivním směrem s eliminací dalších nepříznivých projevů psychopatologie (Olson, 2016). I přes relativní nedostatek empirických výzkumů se spousta vědců shoduje na tom, že transgender mládež by měla být podporována v tom, aby žila v pohlaví, které je pro ně nejaktivnější a nejpohodlnější (Hidalgo a kol. 2013, p. 286) Převedení afirmativního přístupu lékařů do konceptuálního léčebného modelu doposud není úplně snadné pro svou složitost lékařských postupů (Edwards-Leeper and colleagues 2016).

Nedělat nic není zrovna to nejlepší rozhodnutí, protože právě více jak čtvrtina transgender adolescentů může mít až sebevražedné myšlenky (Grossman & D’Augelli, 2007) nebo trpět depresí a stavy úzkosti. V posledních letech se prosazuje relativně nová léčba u adolescentů, která se skládá z blokátorů pubertálních projevů (Hembree a kol., 2009)

Nedávno aktualizované pokyny endokrinologické společnosti (Hembree a kol., 2017) se přímo přiklání k potenciálním přínosům pro navození částečných fenotypových změn lidského těla pomocí estrogenů a testosteronu u adolescentů mladších 16ti let a kromě toho se také diskutuje o přiměřeném věku pro chirurgický zákrok (Milrod & Karasic, 2017) I přestože Světová profesní asociace pro transgender zdraví WPATH stále nedoporučuje pohlavní operaci před věkem zákonné plnoletosti (Coleman a kol., 2012), není neobvyklé, že mladí transgender muži podstupují přeměnu hrudníku už během dospívání a některé diskurzy se soustředí na potenciální přínosy vaginoplastiky u transgender žen před osmnáctým rokem věku (Milrod & Karasic, 2017).

Jelikož se chirurgické zákroky a hormonální substituce přímo vybízejí, vývoj do budoucna by měl být spíše směrován na rozhodnutí pediatrických psychologů než endokrinologů nebo chirurgů (Olson-Kennedy, 2016), protože právě ti pediatričtí psychologové mohou posoudit stav dítěte nejlépe. Mohou vzít v úvahu vývojové potřeby, sociální a kulturní stránky, fungování rodiny a rizika i mezi vrstevníky a v rodinách, mohou působit intervenčně a hlavně mohou posoudit genderovou dysphorii lépe než kdokoliv jiný. Zejména v posledních letech je s otevřeným a doposud tabuizovaným tématem vidět právě i ta nejmladší generace dětí (Ehrensaft, 2014) .

Přístup k transgender dětem a adolescentům lze rozdělit do tří skupin podle věku dítěte.

Prepubescentní děti

Protože je zde u této skupiny dětí absence indikací lékařských zákroků, veškerý přístup by se měl soustředit na psychoedukaci v oblasti ochrany a podpory sociálního, kulturního, emočního a behaviorálního rozvoje dítěte. I když neexistuje žádný obecný konsenzus klinického přístupu k transgender dětem (de Vries & Cohen-Kettenis, 2012; Ehrensaft, 2014; Zucker, Wood, Singh, & Bradley, 2012) má se oproti tomu za to, že aktivně vnucovat pohlaví u transgender dětí podle jejich narození je obvykle neúspěšné a nese rizika trvalého psychického poškození (SAMHSA, 2015) Sociální přeměna umožňuje dětem poznat a prozkoumat život v opačném pohlaví dříve, než se dopustí nevratných zákroků s možností návratu sociální prezentace, pokud si to budou v budoucnosti přát.

Doposud pouze dvě studie zkoumaly takto malé děti a jejich vnitřní pohodu. První zkoumala stavy úzkostí a deprese v porovnání se svými vrstevníky (Olson, Durwood, DeMeules, & McLaughlin, 2016), kdy míra deprese a úzkostí se od ostatních neliší v podporujícím prostředí (Olson a kol., 2016) Tato studie byla založená na mírách úzkosti a depresí z pohledu rodičů, další pak z pohledu samotných dětí, přičemž se oboje studie nijak ve svých výsledcích ani nerozcházely (Durwood, McLaughlin, & Olson, 2017). Obě tyto studie spolehlivě vyvrátily obavy, které již dříve vyslovily jiné a jež se obávaly zvýšené psychopatologizace v souvislosti se sociálním přechodem u takto malých dětí. (Cohen-Kettenis, Owen, Kaijser, Bradley, & Zucker, 2003; Wallien, Swaab, & Cohen-Kettenis, 2007)

Existují také další dvě studie, které svým závěrem poukazovaly na skutečnost, že 80% nekonformních dětí si v dospělosti sociální přechod rozmyslí. První dokonce s 88% (Drummond, Bradley, Peterson-Badali, & Zucker, 2008) a druhá se 73% (Wallien & Cohen-Kettenis, 2008). Obě studie byly na to poté kritizovány pro chybnou metodiku a velmi špatný vzorek dětí, který zasahoval i do genderově nekonformních dětí, kterých bylo znatelně více než transgender dětí, genderové identity u nich nikdy nebyly předem odborně ověřené apod. Naopak pozdější výzkum prokázal, že sociální přechod je spojený se stálostí genderového nesouladu v dospívání. (Steensma, McGuire, Kreukels, Beekman, & Cohen-Kettenis, 2013) Pro někoho zůstává však nejasné, jestli je to tím sociálním přechodem nebo samotnou odhodlaností dětí, které jsou už z větší míry sociálně převedené v dětství. John Money by se teď asi obrátil v hrobě směrem k těmto lidem, co stále pochybují.

Větší důležitost pedopsychologické péče věnované dětem ukazuje také polemika vyvolaná studií (Edwards-Leeper and colleagues 2016), která nevylučuje relativní poškození sociální transformace u dítěte kvůli svým rodičům, kteří zkrátka své dítě povzbuzují a genderovou identitu dítěte v okolí potvrzují, aniž by o to přímo stálo, protože je třeba jen nekonformní. Dovedu si představit, že takový přístup může mít stejné katastrofální následky na duševní zdraví jako je odmítání genderové identity u jiných a dítě se pak cítí nedůstojně a jako někdo, kdo své rodiče zklame, pokud by to mohlo být jinak. Těchto dětí může být mnohonásobně více a např. klučíčí zájmy u holek ještě transgendera z nikoho nedělají.

Peripubescentní děti

Přístup k dětem, které vcházejí do puberty se již odvíjí podle nových pokynů Endokrinní společnosti (Hembree a kol., 2017), kdy nejčastěji pedopsycholog prokázal trvalý, intenzivní a všudypřítomný nesoulad genderové dysphorie zhoršené o to víc s nástupem puberty, mládež je dostatečně duševně vyspělá poskytovat souhlas a puberta postoupila do Tannerova stádia II a zároveň neexistují žádné jiné kontraindikace.

Od pozdních 80 let je hormonální substituce považována za plně reverzivbilní léčbu, která umožňuje dočasné zastavení vývoje sekundárních pohlavních znaků (Cohen-Kettenis & van Goozen, 1998) Mladým lidem tak poskytuje pokračovat v přeměně bez narůstající úzkosti a umožňuje co nejvíc hladší fyzickou přeměnu později, co jsou nasazeny genderově příslušné hormony. Vysazením blokátorů puberty pro ty, kteří nechtějí pokračovat, vede k opětovnému zahájení endogenní puberty (de Vries & Cohen-Kettenis, 2012).

Studie 70ti adolescentů potrvdila celkové snížení projevů depresí spojených se změnou sekundárních pohlavních znaků puberty (de Vries, Steensma, Doreleijers, & Cohen-Kettenis, 2011) ve dvouletém období mezi nasazením blokátorů puberty a genderově příslušných hormonů substitucí.

Opět se zde vynořují obavy z toho, že blokátory puberty by mohly narušit vývoj dítěte, které se později identifikuje jako cisgender (Vrouenraets, Fredriks, Hannema, Cohen-Kettenis, & de Vries, 2015), což ale během klinických pozorování vyloučil fakt, že dospělí dokončili přeměnu i později a po jejich vysazení. Adolescence představuje vývojové období s neurokognitivním vývojem, kdy pohlavní hormony hrají důležitou roli ve vývoji mozku (Blakemore, Burnett, & Dahl, 2010) Někteří tak namítají, že zde není doposud obeznámen vztah mezi oddálením puberty a vývojem kognitivních funkcí. Stejně tak je tomu s vývojem kostí a rizikem osteoporózy v pozdějším věku. Není jasné, zda-li pozdější nasazení substitučních hormonů povede k přírustku kostní hustoty (Cohen-Kettenis, Schagen, Steensma, de Vries, & Delemarre-van de Waal, 2011; Klink, Caris, Heijboer, van Trotsenburg, & Rotteveel, 2015) Zatímco také existují postupy pro uchování prepubertální ovariální a testikulární tkáně pro zachování plodnosti, ty jsou stále považovány za experimentální a omezují tím přístup k léčbě (Johnson a kol., 2017)

A nakonec pro vytvoření neovagíny je nezbytný dostatečný falický a skrotální vývoj Tannerova stupně IV. Některé tranženy, které začínají s brzkou hormonální substitucí a blokátory puberty mohou být pak omezené u pozdější operace genitálu (Mahfouda, Moore, Siafarikas, Zepf, & Lin, 2017) a to i přes odlišné chirurgické přístupy intestinální vaginoplastiky s použitím tlustého střeva, které mohou ohrožovat sexuální funkci v dospělosti (Schechter, 2016).

A tak se stále diskutuje o kompetenci rozhodování peripubertální mládeže pochopit důsledky blokátorů puberty (Vrouenraets a kol., 2015), kdy obecně mají i ti nejmenší děti schopnost významně se podílet celému procesu přeměny (Weithorn & Campbell, 1982), někteří dospělí oponenti stále pochybují o důsledcích spojených s plodností (Abel, 2014)

Pubertální adolescenti

Obecně se má za to, že adolescenti mají dostatečnou schopnost porozumět důsledkům a přínosům a i nevratným účinkům hormonální substituce. Pozor neplést s blokátory puberty z předchozích věků, protože ty dávají dítěti pouze čas se pro hormonální substituci rozhodnout. Jak pokyny pro Endokrinní společnost, tak i standardy péče WPATH uvádějí věkovou hranici pro chirurgické úkony. Tyto úkony mohou být prováděny před dosažením plnoletosti s podporou rodiny, souhlasem a minimálně po dvanácti měsících života v opačné roli.

Doposud neexistují žádné údaje psychosociálních výsledků o transgender adolescentech, kteří by užívali pouze hormonální substituci. Nedávný přehled naznačuje, že hormonální substituce snižuje symptomy úzkosti, disociace a zvyšuje kvalitu života a vnímání sebe sama (Costa & Colizzi, 2016) Existuje studie, která hodnotila deprese, úzkosti a emoční chování u lidí, kteří prošli jak blokátory puberty a následnou hormonální substitucí, tak i genderově potvrzující chirurgickou operací, kde nežádoucí symptomy se pokaždé v další fázi zlepšovaly a navíc celkové ukazatele pocitů štěstí byly stejné jako u zbývající populace, ne-li v některých případech lepší (de Vries a kol., 2014)

Úvahy o fertilitě naznačují, že touha po zachování plodnosti (Ikeda a kol., 2013; Schulze, 1988) je u transgender lidí nižší než v porovnání se zbytkem společnosti (D. Chen, Simons, Johnson, Lockart, & Finlayson, 2017; Nahata, Tishelman, Caltabellotta, & Quinn, 2017), přesto touha mít vlastní potomky není translidem cizí (De Sutter, Kira, Verschoor, & Hotimsky, 2002; Wierckx et al., 2012) a zde bych zmínila např. studii USTS, která prokázala, že založení rodiny u transgender lidí se s narůstajícím věkem co nejvíce přibližuje cisgender populaci, avšak je jakoby sociálními vlivy a jejich působením trochu opožděná. Jedinečné a komplexní úvahy pak přinášejí studie (D. Chen & Simons, In press; Hudson, Nahata, Dietz, & Quinn, 2017)

Stále více se uznává, že genderová identita nemusí být nutně binární (Richards a kol., 2016) a to se dostává do rozporu se samotnou hormonální substitucí, která je binární povahy. Jak genderqeer, tak nebinární lidé vyžadují hormonální substituci, která bude uzpůsobená jejich individuálním cílům pro vyrovnání se s jejich sekundárními pohlavními charakteristikami. Začíná se prosazovat myšlenka, aby i tito genderově nevyhranění pochopili limity a možnosti, které hormonální substituce přináší.

Kritéria pro určení genderové stability toho moc neříkají, nicméně spousta adolescentů, i těch kteří byli identifikováni v pozdějším věku, poukazují na genderový nesoulad v ranném dětství (Steensma a kol., 2013) Není však popsána jaká škála faktorů ovlivňuje transgender identifikaci v pozdějším věku.

Někteří mladí lidé mohou být autisté (Strang a kol., 2014) a poměrně s nesouhlasem bych se vyhranila proti studiím, které zmenšují problém tím, že zkrátka někteří transgendeři jsou traumatizováni, trpí sebevažednými myšlenkami a tak v důsledku toho mají malé omezené rozhodovací možnosti stejně jako autisté. Je potřeba si uvědomit, že deprese, úzkosti a ostatní symptomy jako sebevražedné tendence jsou až těmi druhotnými znaky projevu genderového nesouladu. Oproti studiím (Steinberg, 2013), které se snaží prokázat, že transgender mladí lidé jsou méně dospělí v uvažování než jejich vrstevníci, protože trpí větší měrou úzkosti a deprimovaností, je potřeba poznamenat, že v podporujícím prostředí jsme na tom úplně stejně jako zbytek populace. Ony krátkodobé přínosy změny těla vůči dlouhodobým rizikům neplodnosti jsou posuzovány jen v rámci prostředí, které bylo doposud vůči transgender lidem zaujaté. Chybí opět statistiky a studie jak by tomu bylo v opačném případě, ale to asi nepůjde změnit jen na základě samotného zkoumání.


posted under Dokumenty o TS
One Comment to

“Shrnutí pediatrickopsychologické péče s transgender mládeží”

  1. On Březen 22nd, 2019 at 13:39 :-) Says:

    Tématu problematiky trans* u dětí se věnuje i časopis Týden.

    https://www.tyden.cz/obrazek/201903/5c8f497c016a9/tit-5c8f49ae48a05_275x367.png

Email will not be published

Website example

Your Comment:

 
  • Přihlásit se